学校名称:
学生 姓名 | 性别 | 户籍 | 监护人联系方式 | 照片 | ||||||||
民族 | 入学 时间 | 专业 | 年级班级 | |||||||||
身份证号 | 现住址 | |||||||||||
家庭成员情况 | 姓 名 | 年龄 | 与本人 关系 | 工作或学习单位 | ||||||||
家庭经济状况 | 建档立卡贫困家庭学生:□是 □否;孤残学生:£是 □否 最低生活保障家庭学生:□是 □否;烈士子女:□是 £否; 特困供养学生:□是 □否; 家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是 □否 | 主要 收入来源 | ||||||||||
家庭人口总数 | 家庭 年收入 | 人均 年收入 | ||||||||||
申请助学金的主要理由 |
申请学生承诺对以上信息的真实性负责。
确认签名: 年 月 日 | |||||||||||
班级审核意见 | 班主任: 签字 年 月 日 | |||||||||||
学校审核意见 |
负责人: 公 章 年 月 日 |
注:1.本表用于家庭经济困难学生认定与助学金申请,可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”
3.各省份可以结合当地实际,制定并采用本地区助学金申请表。
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